¿Qué es una “factura médica sorpresa” y qué debo saber sobre la Ley de Ausencia de Sorpresas?
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Una factura médica sorpresa es una factura inesperada de un proveedor fuera de la red o de un centro fuera de la red. A partir del 1ro de enero de 2022, la Ley de Ausencia de Sorpresas puede protegerlo de facturas médicas sorpresa en determinadas circunstancias.
Las deudas médicas a menudo ocurren después de un accidente o una enfermedad repentina. Rara vez se les informa a los consumidores de los costos del tratamiento médico antes del tratamiento de emergencia y es posible que tengan poca o ninguna capacidad para comparar precios. Cuando recibe una factura médica, es posible que no sepa si realmente recibió el tratamiento facturado, si se facturó la cantidad correcta, si la cantidad está cubierta por el seguro y si la cantidad ya se pagó o se pagó parcialmente.
¿Qué es una “factura médica sorpresa”
Una factura médica sorpresa es una factura inesperada, y unas son facturas por servicios recibidos de un proveedor de atención médica o centro que usted no sabía que estaba fuera de la red (por ejemplo, no había negociado una tarifa de reembolso con su compañía de seguros) hasta que se le facturó. Es posible que su seguro de salud no cubra todo el costo fuera de la red, y usted podría deber la diferencia entre la factura del proveedor fuera de la red y la cantidad que pagó su seguro de salud. Esto se conoce como “facturación de saldo”. Esta factura podría ser por un servicio como anestesiología o exámenes de laboratorio. Es posible que usted no sepa que el proveedor o el centro están fuera de la red hasta que reciba la factura.
¿Cómo me protege la Ley de Ausencia de Sorpresas?
A partir del 1o de enero de 2022, un componente de la Ley de Ausencia de Sorpresas (NSA, por sus siglas en inglés) lo protege de facturas médicas sorpresa por servicios de emergencias si tiene un plan de grupo o cobertura de seguro de salud de grupo o individual, y limita la cantidad de:
- Facturas sorpresa de servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red sin autorización previa
- Costos compartidos fuera de la red, como coseguros o copagos fuera de la red, entre todas las emergencias y algunos servicios no de emergencia
- Cargos fuera de la red y facturas de saldos por atención suplementaria, como radiología o anestesiología, por proveedores fuera de la red que trabajan en un centro dentro de la red
La Ley de Ausencia de Sorpresas tiene como objetivo limitar la cantidad que usted paga de su bolsillo a un nivel más cercano a lo que pagaría si el proveedor de atención médica estuviera en la red. La Ley define este límite utilizando un costo de mercado reconocido o un costo cualificado (como la tarifa promedio por el servicio). Por lo general, aplica el copago y los porcentajes de costo compartido de su plan de seguro. Además, la Ley describe un proceso para que su compañía de seguros y el proveedor resuelvan las disputas sobre los cargos del proveedor, lo cual asegura una resolución justa. La Ley también requiere que algunos centros y proveedores de atención médica divulguen las protecciones federales y estatales para pacientes contra la facturación de saldo y establece los procesos de quejas con respecto a las violaciones de las protecciones contra la facturación de saldo y el costo compartido por servicios fuera de la red.
Si no tiene seguro de salud o si usted paga por el cuidado sin usar su seguro de salud, entonces usted puede obtener un presupuesto de “buena fe” sobre el costo su cuidado ANTES de recibir el cuidado. Si usted recibió el cuidado y nota que la cantidad facturada es al menos $400 mayor que el presupuesto de buena fe, usted podría disputar los cargos .
Es posible que ya esté protegido contra facturas médicas sorpresa si tiene cobertura a través de Medicare, Medicaid, Servicios de Salud para Indígenas, Cuidados de Salud de Asuntos de los Veteranos o TRICARE
Si tengo seguro de salud, ¿puedo renunciar a mis protecciones bajo la Ley de Ausencia de Sorpresas?
Si utiliza seguro de salud , los proveedores o centros de emergencia fuera de la red pueden pedirle que firme un formulario de aviso y consentimiento para renunciar a sus protecciones antes de recibir determinados servicios después de que ya no necesite atención de emergencia. Estos se conocen como “servicios de posestabilización”. También se le puede pedir que firme un formulario de aviso y consentimiento si programa ciertos servicios que no son de emergencia con un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red.
El formulario de aviso y consentimiento le informa sobre sus protecciones contra facturas médicas inesperadas, le da la opción de renunciar a esas protecciones y pagar más por la atención fuera de la red, y le proporciona un presupuesto de lo que podría costar su atención fuera de la red. Usted no está obligado a firmar y no debe firmar el formulario si no tenía una opción de proveedor de atención médica o centro antes de programar la atención. Si no firma, es posible que tenga que reprogramar su atención con un proveedor o centro dentro de la red de su plan de salud.
Vea un ejemplo de un formulario de aviso y consentimiento (en inglés) (PDF)
¿Qué debo hacer si recibo una factura sorpresa y no estoy de acuerdo con la factura?
Sus derechos conforme a la Ley de Ausencia de Sorpresas dependen de si usted tiene seguro de salud o si no está asegurado. En cualquiera de los casos, usted está protegido :
Si está asegurado y su plan de salud niega la totalidad o parte de un reclamo de servicio, usted puede apelar esa decisión. Los documentos de su plan contendrán información sobre el proceso de revisión y cómo solicitar que se revise la decisión de su plan.
A partir del 1o de enero de 2022, por lo general, usted no será responsable por facturas de saldo (en inglés) ni compartir costos fuera de la red (en inglés) al recibir atención de emergencia, atención que no sea de emergencia de proveedores fuera de la red en determinados centros dentro de la red, ni por servicios de ambulancia aérea de proveedores fuera de la red. Cuando esto suceda, en lugar de pagar costos inesperados fuera de la red, generalmente solo tendrá que pagar sus costos normales dentro de la red (como coseguro, copagos y deducibles). El proveedor de atención médica y su plan de salud son responsables de negociar el pago total del plan al proveedor a través de un proceso independiente de resolución de disputas.
Si no está asegurado o paga por su propio seguro, a partir del 1o de enero de 2022, usted debe recibir de su proveedor un presupuesto de buena fe de los costos de su atención cuando programe esa atención o si llama y solicita el presupuesto. Después de recibir la atención, si se le factura por una cantidad superior a $400 sobre el presupuesto de buena fe y recibió la factura en los últimos 120 días calendario, puede usar el nuevo proceso de resolución de disputas para determinar el monto final del pago. Este proceso utiliza un tercero como árbitro para revisar el presupuesto de buena fe, la factura final y cualquier otra información presentada por su proveedor o centro.
¿Dónde puedo obtener más ayuda o presentar una queja?
Si tiene alguna pregunta sobre la Ley de Ausencia de Sorpresas o cree que la ley no se está cumpliendo, puede tomar las siguientes medidas:
- Comuníquese con los Centros de Servicios de Ausencia de Sorpresas de Medicare y Medicaid llamando al 1-800-985-3059 de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Este), los 7 días de la semana, o
- Presente una queja en línea .
Si aún necesita ayuda con su seguro de salud y tiene un problema o una pregunta, comuníquese con el Programa de Asistencia al Consumidor (en inglés) de su estado. Estos programas ayudan a los consumidores que tienen problemas con su seguro de salud o que desean obtener información sobre las opciones de cobertura de salud.