¿Qué es una factura médica sorpresiva y qué saber de la Ley No Sorpresas?

Las facturas médicas llegan luego de algún accidente o enfermedad inesperada. Los consumidores rara vez son notificados con anticipación de los costos de los tratamientos médicos y podrían tener poca o ninguna posibilidad de buscar otras opciones. Cuando usted recibe una factura médica, podría no saber si de hecho, recibió el tratamiento que le están cobrando, si el monto es el correcto, si está cubierto por el seguro, o si este monto fue pagado completa o parcialmente.

¿Qué es una factura médica sorpresiva?

Una factura médica sorpresiva es una factura inesperada, frecuentemente de algún proveedor o institución de servicios de salud, que usted no supo que estaba fuera de la red de su seguro o plan de salud, sino hasta que recibió la factura. Su seguro de salud podría no cubrir el costo total fuera de su red, lo que le dejaría a usted debiendo la diferencia entre el monto facturado, y el pagado por su seguro. Esto se conoce como “balance billing” o facturación del saldo. Esta factura podría ser por algún servicio como anestesiología, o exámenes de laboratorio. Usted podría no saber que este proveedor o institución están fuera de su red, sino hasta recibir la factura.

¿Cómo me protege la Ley No Sorpresas?

A partir del primero de enero del 2022, la Ley No Sorpresas (NSA, por sus siglas en inglés), le protege de facturas sorpresivas si usted cuenta con un plan de salud grupal, o cobertura de seguro de salud individual, y prohíbe:

• La emisión de facturas sorpresivas por servicios de emergencia por cualquier proveedor o institución que esté fuera de su red, sin contar con previa autorización.
• Cualquier costo compartido, como coseguro o copagos, fuera de su red, para todos los servicios de emergencia y algunos otros fuera de emergencias.
• Tarifas y facturas de saldos por cuidados suplementarios, como radiología o anestesiología, por proveedores de servicios que estén fuera de su red, pero funcionen en una institución que esté dentro de su red.

La Ley No Sorpresas también exige a algunas instituciones y proveedores de salud que le informen a los consumidores las protecciones federales y estatales existentes contra la facturación de saldos, y que ofrezcan procesos para el manejo de quejas relacionadas con violaciones a estas protecciones contra la facturación de saldos y los costos compartidos.

Si usted no tiene seguro de salud o si paga atención médica sin usar su seguro de salud, entonces recibirá un estimado de “buena fe” que le mostrará cuanto costará la atención médica, ANTES de recibirla. Puede encontrar aquí más información acerca de los estimados de buena fe y cuáles son sus derechos bajo la Ley No Sorpresas (en inglés). Si recibió la atención médica y encuentra que el monto que le han facturado está al menos, $400 por encima del estimado de buena fe que recibió, usted podría reclamar el cobro a través del proceso de resolución de disputas entre el paciente y el proveedor (en inglés).

Usted podría estar ya protegido contra las facturas sorpresivas si recibe cobertura a través de Medicare, Medicaid, los Servicios de Salud Indígena, Atención de Salud de la Administración de Asuntos de los Veteranos, o del TRICARE.

Si tengo seguro de salud: ¿Puedo renunciar a mis protecciones bajo la Ley No Sorpresas?

De acuerdo a los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid, proveedores o centros de emergencia, que estén fuera de su red, podrían pedirle que firme una planilla de notificación y consentimiento antes de proveerle de ciertos servicios, una vez que ya no necesite cuidados de emergencia. Estos se llaman “post-stabilization services” o servicios post estabilización. Usted no debería recibir esta planilla de notificación y consentimiento si está recibiendo otros servicios de emergencia, que no sean post estabilización. Podrían pedirle que firme esta planilla si programa ciertos servicios fuera de emergencia con algún proveedor fuera de su red, en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté dentro de su red.

La planilla de notificación y consentimiento le informa sobre cuáles son sus protecciones contra facturas médicas inesperadas, le da la opción de renunciar a esas protecciones y así pagar más por atención fuera de su red, y le muestra un estimado de cuánto puede costarle la atención fuera de la red. Usted no está obligado a firmar la planilla, y no debería hacerlo si no tenía otra opción de proveedor o institución de atención médica, antes de programar el tratamiento. Si no firma la planilla, quizás deba reprogramar su atención con algún proveedor o institución que esté dentro de la red de su plan de salud.

Mire una copia de una planilla de notificación y consentimiento (PDF, en inglés) de los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid.

¿Qué debo hacer si recibo una factura sorpresiva y no estoy de acuerdo con lo facturado?

Cuáles derechos tenga bajo la Ley NSA depende de si tiene o no seguro de salud, en cualquier caso, usted siempre tiene derechos.

Si tiene seguro y su plan de salud niega todo o parte de un reclamo por servicios, usted puede apelar esa decisión. Los documentos de su plan contienen información acerca de cómo funciona el proceso de revisión de reclamos, y de cómo solicitar una revisión de la decisión tomada por su plan.

A partir del primero de enero del 2022, generalmente, usted no será responsable de pagar facturas de saldos (en inglés) o costos compartidos fuera de su red (en inglés) cuando reciba atención de emergencia, atención fuera de emergencia por proveedores que estén fuera de su red en instalaciones que estén en su red, o servicios de ambulancia aérea de proveedores de esos servicios que no estén en su red. Cuando estos servicios ocurran, en vez de pagar inesperados costos fuera de su red, por lo general, usted sólo necesitará pagar sus costos normales, dentro de su red (como coseguro, copagos o montos hechos contra deducibles). El proveedor de atención médica y su plan de salud son los responsables de negociar el monto del pago total, del plan al proveedor, a través de un proceso independiente para la resolución de disputas.

Si no tiene seguro o paga usted mismo por seguro, a partir del primero de enero del 2022, debería recibir un estimado de buena fe del costo de su atención médica cuando lo programe o cuando llame para solicitar el estimado. Luego de que reciba dicha atención, si le facturan un monto que sea más de $400 por encima de lo mostrado en el estimado, y recibió esta factura en los últimos 120 días del calendario, usted puede usar el nuevo proceso de resolución de disputas para determinar el monto final. Este proceso usa el arbitraje de un tercero para revisar el estimado de buena fe, la factura final y cualquier otra información que haya enviado el proveedor o la institución de salud.

Sepa más acerca de la resolución de desacuerdos con facturas (en inglés).

¿Dónde voy para encontrar más ayuda o para introducir una queja?

Si tiene preguntas sobre la Ley No Sorpresas o cree que la misma no ha sido cumplida, contacte a la Línea de Ayuda No Sorpresas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, llamando al 1-800-985-3059 (espere para elegir español), de 8 am a 8 pm tiempo del Este, 7 días a la semana, para que envíe su pregunta o queja. También puede enviar su queja online (en inglés).

Si todavía necesita ayuda con su seguro de salud y tiene problemas o preguntas, contacte al Programa de Asistencia al Consumidor (en inglés) del estado donde resida. Estos programas ayudan a aquellos consumidores que experimenten problemas con sus seguros de salud, o estén buscando saber más acerca de opciones de cobertura.

Visite la página de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, siglas y página en inglés) para que encuentre más información .